Inhoudsopgave:
Contractuele aanpassing is een uitdrukking die veel wordt gebruikt in de ziekteverzekering wanneer een verzekerde wordt gedekt door een individueel of groepsgezondheidsplan waarbij een netwerk van door de verzekeraar gecontracteerde aanbieders betrokken is. Contractuele aanpassingen verminderen over het algemeen het bedrag van de servicekosten, waardoor het verschuldigde bedrag op de claim wordt verlaagd.
Verzekeringsnetwerken
Verzekeringsnetwerken zoals de organisatie voor gezondheidsonderhoud en plannen van voorkeursleveranciers zijn in het begin van de 21e eeuw steeds gebruikelijker geworden. Veel mensen vallen onder groepsplannen die deel uitmaken van deze verzekeringsnetwerken. Het netwerk bestaat uit drie partijen in het verzekeringsproces: de verzekeraar, de verzekerde en de aanbieders. Elke deelnemer aan het netwerk profiteert in het algemeen van de gevestigde provider netwerkovereenkomst.
contracten
Net zoals de verzekeraar en de verzekeringnemer een ziekteverzekeringsovereenkomst sluiten waarbij de verzekeraar bepaalde uitkeringen in ruil voor premies belooft, hebben de verzekeraar en de aanbieders ook een contractuele afspraak. Deelnemende zorgverleners stemmen er doorgaans mee in onderdeel te worden van een verzekeringsnetwerk in ruil voor contractueel overeengekomen tarieven voor bepaalde diensten. Aanbieders die deelnemen zijn van mening dat de ruimere toegang tot leden de contracttarieven op diensten waard is.
aanpassingen
In veel zorgnetwerken zijn polishouders van leden niet direct betrokken bij het claimproces. Als het lid een service krijgt die onder zijn zorgplan valt, factureert de zorgverlener meestal de verzekeraar en rekent alleen de vereiste co-pay en / of co-assurantie verschuldigd door de aanbieder. De aanbieder dient meestal de factuur in voor het standaardtarief van de aanbieder voor de dienst. In de veronderstelling dat de service onder het verzekeringscontract valt, verwerkt de verzekeraar de claim tegen het afgesproken servicetarief. Het verminderde bedrag tussen de rekening van de aanbieder en het contracttarief wordt verdisconteerd en wordt een contractuele aanpassing genoemd.
Aanvullende inzichten
Over het algemeen geeft de contractuele aanpassing alleen het bedrag aan dat de vergoeding van de aanbieder verlaagt op basis van hun contract met de aanbieder. Sommige providers vermijden deelname aan bepaalde verzekeringsnetwerken het liefst om hun eigen tarieven in rekening te brengen. Dit betekent meestal een afname van patiëntenmarkten, omdat er verzekeringsnetwerken worden opgezet om de leden financieel te motiveren om naar netwerkaanbieders te gaan. Netwerkproviders mogen patiënten niet factureren voor het contractuele correctiebedrag, alleen voor contractaftrek, co-betaling en co-assurantie, en voor eventuele ongedekte servicebedragen.